Pourquoi être considéré comme malade lorsqu'on veut mourir ?

Voici un texte qui en dit long sur la prise en charge des personnes suicidaires et l'origine de cette dernière. Bonne lecture :

PREMIERE PARTIE : MODULES TRANSDISCIPLINAIRES
Module 3
-
Maturation et vulnérabilité
Question 44 - RISQUE SUICIDAIRE DE L’ADULTE :
IDENTIFICATION ET PRISE EN CHARGE
Rédaction : J.P. Kahn
-
Relecture : J.L. Terra
Objectifs généraux :
· Savoir détecter les situations à risque suicidaire chez l'adulte
· Argumenter les principes de la prévention et de la prise en
charge
Objectifs spécifiques :
· Connaître les principales données épidémiologiques concernant le
suicide en France
· Connaître les différents facteurs de risque associés à un risque
suicidaire
· Savoir évaluer et prendre en charge une personne en situation de
crise suicidaire
PRESENTATION ET CONSIDERATIONS INTRODUCTIVES
Pendant longtemps, le corps social et les médecins avec lui, ont
abordé le suicide sous un angle moral et philosophique,
considérant que cet acte devait être assimilé à un péché et
condamné, car contraire à la volonté divine, soit considéré, au
contraire, comme l'ultime expression de la liberté individuelle.
Actuellement dépénalisé, le suicide est plutôt abordé sur le plan
phénoménologique, cherchant à en comprendre et à en expliquer les
multiples déterminants.

Les recherches tendent à intégrer
actuellement différents facteurs de risque et précipitants de
nature biologique, psychologique et sociale.
La France est actuellement l'un des pays industrialisés les plus
touchés par le suicide et d'après les données de l'OMS de 1999
portant sur 97 pays, la France se situe entre le 11ème et le 20ème
rang des pays ayant la plus forte mortalité suicidaire, avec près
de 12000 décès par suicide par an. Le suicide représente ainsi la
première cause de mortalité chez les adultes jeunes, avant les
accidents de la route et, pour l'ensemble de la population, le
suicide est la troisième cause d'années de vie perdues, après les
maladies coronariennes et le cancer.
Ces données inquiétantes ont conduit la France, à partir de 1998,
à l'instar de nombreux autres pays, à instaurer un Programme
National pour la Prévention du Suicide, aboutissant à la mise en
place de diverses mesures et programmes d'action pour la période
2000-2005. C'est ainsi que la prévention du suicide est l'une des
dix priorités de santé publique définies par la Conférence
1
Nationale de Santé ; par ailleurs, la crise suicidaire, sa
reconnaissance et sa prise en charge ont fait l'objet d'une
conférence  de consensus et de recommandations, en 2001,
disponibles sur le site de l'ANAES (www.anaes.fr). Enfin, un
programme de formation à l'intervention et de sensibilisation des
intervenants des champs sanitaire, éducatif, social et associatif
est également piloté, à l'échelon des régions, par l'Agence
Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES).
La prévention et la prise en charge des risques et conduites
suicidaires nécessitent d'énoncer quelques vérités simples et de
se débarrasser de certaines idées fausses, mais fort répandues :
1 : le suicide n'est ni un acte de courage ni un acte de
lâcheté ; ce n'est pas non plus un choix librement consenti, mais
une mauvaise solution pour un sujet ne pouvant trouver d'autre
issue à une souffrance devenue insupportable ;
2 : il est faux de croire que les personnes qui parlent de
suicide ne passent pas à l'acte : huit personnes sur dix en
parlent avant leur suicide ou tentative de suicide ;
3 : parler ouvertement de suicide à quelqu'un ne lui donne
pas envie de le faire ; au contraire ceci permet à la personne
d'exprimer ses difficultés, sa souffrance, des idées dont elle a
souvent honte et de se sentir entendue, comprise et momentanément
soulagée ;
I : DEFINITIONS DES CONDUITES SUICIDAIRES
Il convient de les reconnaître et de les identifier, pour les
prendre en charge, ainsi que la souffrance qui les accompagne et
éviter un passage à l'acte aux conséquences fatales.
1 : le suicide est une mort volontaire. Dürkheim (1897) l'a
défini comme "la fin de la vie, résultant directement ou
indirectement d'un acte positif ou négatif de la victime elle-
même, qui sait qu'elle va se tuer". On parle de mortalité
suicidaire et de sujets suicidés.
2 : la tentative de suicide (TS) est plus difficile à
définir, tant est variable l'intentionnalité suicidaire d'un sujet
à l'autre ; Ce terme recouvre tout acte par lequel un individu met
consciemment sa vie en jeu, soit de manière objective, soit de
manière symbolique et n'aboutissant pas à la mort. Il ne s'agit
donc pas d'un simple suicide raté. On parle de sujets suicidants
et de morbidité suicidaire.
3 : les idées de suicide correspondent à l'élaboration
mentale consciente d'un désir de mort, qu'il soit actif ou passif
; ces idées sont parfois exprimées sous la forme de menaces
suicidaires. On parle de sujets suicidaires.
2
Les conduites suicidaires comprennent les suicides, mais aussi les
tentatives de suicide, certaines conduites à risque s'apparentant
à des "équivalents suicidaires" et les idées de suicide, pouvant
survenir -ou non- au cours d'une crise suicidaire.
4 : la crise suicidaire est une crise psychique dont le
risque majeur est le suicide. Il s'agit d'un moment dans la vie
d'une personne, où celle-ci se sent dans une impasse et est
confrontée à des idées suicidaires de plus en plus envahissantes ;
le suicide apparaît alors de plus en plus à cette personne comme
le seul moyen, face à sa souffrance et pour trouver une issue à
cet état de crise.
5 : les "équivalents suicidaires"
sont des conduites à
risque qui témoignent d'un désir inconscient de jeu avec la mort.
Ces conduites, tout comme certaines lésions ou mutilations auto-
infligées non suicidaires, ne doivent pas être abusivement
considérées comme des tentatives de suicide.
II : EPIDEMIOLOGIE DU SUICIDE
Le suicide donne lieu, dans la plupart des pays, à la publication
des statistiques officielles. Les méthodes de recueil sont en
réalité très variables et on estime de manière générale que ces
statistiques sous-estiment d'environ 20% le nombre des suicides.
En France, elles résultent d'une part des certificats médicaux de
décès et d'autre part, des conclusions formulées par les médecins
légistes après l'examen des morts suspectes ou violentes.
1 : L'autopsie psychologique est une méthode, née aux Etats-
Unis dans les années 1960, dont le but initial était d'élucider
les origines des décès pour lesquelles un suicide était suspecté,
sans pouvoir être clairement affirmé comme un acte mortel auto-
infligé et intentionnel. Elle repose sur une enquête à posteriori,
conduite sur la base de l'interrogatoire des proches, l'analyse
des sources médicales, le recueil d'informations
concernant les
antécédents familiaux et
personnels, la psychologie de la
personne décédée, son style de vie, ses relations et les
événements ayant précédé la mort. Ces données sont confrontées aux
données objectives relatives au passage à l'acte pour conclure –
ou non – à l'existence d'un suicide. L'autopsie psychologique
s'est rapidement révélée une méthode intéressante pour documenter
l'existence de troubles psychiatriques ou somatiques et la nature
des soins dont les personnes avaient bénéficié.
2 : indices épidémiologiques du suicide
Trois principaux indices sont utilisés :
̈
L'incidence du suicide : elle correspond au nombre de suicides
répertoriés chaque année. Elle varie en France de 11000 à 12000
3
par an (1997), en rappelant que ce chiffre est sans doute sous-
estimé de 20%.
̈ Le taux de suicide, ou mortalité suicidaire qui s'exprime en
   nombre annuel de suicides pour 100 000 habitants : il est, en
  France, de 20 à 24 pour 100 000 globalement, ce qui fait de la
  France un pays à forte mortalité suicidaire d'après l'OMS
    (1999).
̈ Le taux de mortalité prématurée, attribuable au suicide : il est
     de 9 à 10%, le suicide étant la 3ème cause de mortalité
        prématurée en France, après les maladies coronariennes et les
          cancers. Le suicide représente ainsi 10% des années de vie
           perdues avant 65 ans, soit autant que les accidents de la
          circulation ou les maladies cardio-vasculaires.
3 : données descriptives
̈ le suicide est trois fois plus fréquent chez l'homme que chez la
   femme. La mortalité suicidaire était en France, en 1995 de
    31,5/100 000 chez les hommes et de 10,7/100 000 chez les femmes.
   Cette surmortalité masculine est observée dans tous les pays
    disposant de statistiques sur le suicide, à l'exception de la
    Chine.
̈ Le suicide augmente fortement avec l'âge, surtout chez l'homme
   et surtout après 75 ans.
ð
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6% des suicides surviennent entre 15 et 24 ans,
66% entre 25 et 64 ans
28% chez les personnes âgées de 65 ans et plus
Chez les adultes jeunes (25-34 ans) le suicide est la première
cause de mortalité
ð Chez les adolescents, il représente la 2ème cause de mortalité
(16%), après les accidents de la circulation (38%).
ð Le suicide est plus rare chez les sujets jeunes et peut être
considéré comme exceptionnel chez l'enfant pré-pubère. (0,2/100
000 chez les 5-14 ans, chiffres 1994). Mais la notion de mort,
chez l'enfant, ne peut être assimilée aux représentations qu'en
ont couramment les adultes, une représentation construite de la
mort, dans sa dimension d'irréversibilité, n'étant acquise qu'à
partir de 8 ans.
̈
La mortalité par suicide varie selon le temps et le contexte
géographique : La mortalité par suicide a montré une certaine
stabilité jusqu'en 1975, suivie d'une forte augmentation
d'indice (près de 40%) de 1975 à 1985, puis d'une légère
diminution jusqu'en 1990, pour fluctuer entre 12000 et 11000
décès par an depuis. L'augmentation du suicide chez les jeunes a
largement contribué à l'augmentation globale de l'incidence du
suicide en France. Les données internationales concernant le
suicide sont proches de celles décrites en France, mais il
existe aussi des différences : en Angleterre par exemple, on a
4
observé une réduction notable de l'incidence du suicide au cours
des années 1960-1970. En France, il existe également des
disparités régionales sensibles.
4 : les moyens utilisés
̈ les modes de suicide les plus utilisés sont la pendaison (37%),
   les armes à feu (25%), l'intoxication par médicaments (14%) ;
    viennent ensuite la submersion-noyade et la précipitation d'un
    lieu élevé. Il faut signaler que la consommation d'alcool
     accompagne fréquemment les suicides par arme à feu.
̈ Conséquences pour la prévention : l'utilisation de ces moyens
    semble liée à leur disponibilité et à la réglementation les
        concernant, en particulier pour les armes à feu. C'est pourquoi,
        en termes de prévention, le contrôle de l'accès aux moyens de
          suicide et la diminution de leur potentiel létal représentent
           des aspects importants.
̈ Les "cibles" principales de la prévention du suicide, mais aussi
   les plus difficiles à atteindre, sont les hommes et les
   personnes âgées.
III : EPIDEMIOLOGIE DES TENTATIVES DE SUICIDE
1 : problèmes méthodologiques
̈ Le recensement de la prévalence des tentatives de suicide (TS)
   est difficile car, contrairement aux suicides, il n'y a pas
  d'enquête systématique sur les TS Les enquêtes en population
    générale sont évidemment difficiles à mettre en place.
̈ Par ailleurs, malgré les recommandations de l'ANAES (2001),
   toutes les TS ne sont pas hospitalisées ou vues par un médecin.
    On estime que 30 % des personnes ayant commis une TS sont
   actuellement maintenues à domicile.
2 : données descriptives
̈ Les TS sont estimées en France à 160 000 par an
̈ Le sex ratio des TS est l'inverse de celui du suicide : les
  femmes réalisent deux fois plus de TS que les hommes
̈ Effets de l'âge : les TS sont les plus fréquentes entre 15 et 35
    ans et diminuent ensuite. Selon une enquête de l'INSERM
    effectuée en 1999, au moins 5,2 % des filles et 7,7 % des
    garçons âgés de 11 à 19 ans auraient fait au moins une fois une
       tentative de suicide.
5
̈
Des études conduites en population générale aux Etats-Unis
permettent d'estimer la prévalence sur la vie entière des TS à
4,6 % chez les 15-54 ans (étude NCS, Kessler, 1999).
3 : moyens utilisés
̈
90 % des TS résultent d'intoxications médicamenteuses
volontaires. Les phlébotomies sont également fréquentes.
4 : pronostic
̈ on note 40 % de récidives, dont la moitié dans l'année suivant
     la tentative de suicide.
̈ Il y a 1 % de mortalité par suicide dans l'année qui suit la TS
    (contre 0,02 % dans la population générale, soit 50 fois plus
     !).
̈ Il y a plus de 10 % de décès par suicide, au cours de la vie,
    après une première tentative de suicide. Un antécédent de TS est
       ainsi l'un des plus importants facteurs de risque de suicide.
IV : EPIDEMIOLOGIE DES IDEES SUICIDAIRES
̈ La prévalence des idées suicidaires a fait l'objet de plusieurs
    enquêtes récentes, permettant de situer le rapport des idées de
      suicide/TS autour de 4.
̈ En population générale, en France, lors d'un sondage réalisé par
      la SOFRES en janvier 2000, au domicile de 1000 personnes âgées
       de 18 ans et plus, représentatives de la population française,
        13 % d'entre elles ont répondu par l'affirmative à la question :
         "vous-même, avez-vous déjà envisagé sérieusement de vous
             suicider ?"
̈ Chez les jeunes en France, 23 % des garçons et 41 % des filles
   de 15 à 19 ans ont rapporté avoir eu des idées suicidaires, soit
     un taux 4 fois supérieur à celui des TS (Choquet et Ledoux,
      1994).
̈ La chronicité des idées suicidaires est un facteur de risque de
    passage à l'acte : celui-ci est de 40 % si les idées sont
     fréquentes, 15 % si les idées de suicide sont occasionnelles, 1
      % en l'absence d'idées suicidaires.
̈ Le risque de passage à l'acte est augmenté quant il y a
    élaboration d'un plan suicidaire, c'est pourquoi la prévention
     du geste suicidaire passe par le repérage et l'évaluation des
      idées suicidaires.
V : FACTEURS DE RISQUE ET POPULATIONS A RISQUE
6
On appelle "facteur de risque" un facteur qui a été mis en
relation
statistique avec la survenue d'un suicide, au niveau
d'une population donnée. Il ne s'agit donc en aucun cas, d'un
facteur individuel. Les facteurs de risque suicidaire sont en
interaction les uns avec les autres et l'importance de leur effet
va dépendre de la présence ou de l'absence d'autres facteurs.
Dans une perspective pragmatique et préventive Rihmer (1996) a
proposé de les classer en trois catégories :
1 : les facteurs de risque primaires
Les facteurs primaires ont une valeur d'alerte importante, au
niveau individuel, ils sont en forte inter action les uns avec les
autres et peuvent être influencés fortement par les
thérapeutiques. Ce sont :
- les troubles psychiatriques,
- les antécédents familiaux et personnel de suicide et tentatives
de suicide,
- la communication à autrui d'une intention suicidaire
- l'existence d'une impulsivité, facilitant le risque de passage à
l'acte.
2 : les facteurs de risque secondaires
Les facteurs secondaires sont observables dans la population
générale. Leur valeur prédictive est faible en l'absence de
facteurs primaires. Ils ne sont que faiblement modifiables par les
thérapeutiques. Ce sont :
-
-
-
-
les pertes parentales précoces
l'isolement social : séparation, divorce, veuvage...
le chômage ou l'existence d'importants facteurs financiers
les "événements de vie" négatifs sévères.
3 : les facteurs de risque tertiaires
Les facteurs de risque tertiaires n'ont pas de valeur prédictive
en l'absence de facteurs primaires et secondaires et ne peuvent
être modifiés, ce sont :
- l'appartenance au sexe masculin
- l'âge, en particulier l'adolescence et la sénescence
- certaines périodes de vulnérabilité (phase prémenstruelle chez
la femme, période estivale...).
4 : les facteurs de vulnérabilité
On appelle "facteur de vulnérabilité" des éléments majorant les
facteurs de risque précédemment décrits et pouvant contribuer,
dans certaines circonstances, à favoriser un passage à l'acte
7
suicidaire sous l'influence de facteurs précipitants. Il s'agit
d'événements de la biographie passée, survenus souvent au cours de
pertes parentales précoces, de carences affectives, de violence,
de maltraitance ou de sévices...
5 : les facteurs précipitants
On appelle facteurs précipitants des circonstances précédent de
peu le passage à l'acte ou déterminants dans la crise suicidaire :
des événements de vie négatifs, tels une séparation, une maladie,
un échec, etc. Il s'agit parfois d'événements anodins pour
l'intervenant mais qui revêtent une importance affective d'autant
plus grande pour la personne qu'ils réactualisent, à un moment
donné, des problématiques liées au passé du sujet, sous-tendues
par les facteurs de vulnérabilité précédemment décrits.
6 : les facteurs de protection
S'il existe de nombreux facteurs de risque suicidaire, il faut
mentionner l'existence de facteurs de protection. Il s'agit
essentiellement de facteurs psycho-sociaux tels un soutien
familial et social de bonne qualité, le fait d'avoir des enfants,
des relations amicales diversifiées, etc. Bien que ceux-ci soient
insuffisamment documentés actuellement, on peut citer également
"la résilience", c'est à dire la capacité d'un individu à faire
face à l'adversité.
7 : au total
La mortalité par suicide concerne surtout l'homme mûr et âgé,
alors que la morbidité suicidaire concerne surtout la femme jeune.
Le risque de décès par suicide augmente avec l'âge, alors que le
risque de décès diminue.
VI : RECONNAITRE ET EVALUER UNE CRISE SUICIDAIRE
La notion de "crise suicidaire" offre une méthode pragmatique pour
évaluer et prendre en charge une personne à haut potentiel
suicidaire.
1 : définition de la crise suicidaire
La crise suicidaire peut être définie comme un moment de crise
psychique, au cours de la vie du sujet, où celui-ci va épuiser
progressivement ses ressources adaptatives, psychologiques et
comportementales et envisager , progressivement, par le biais de
distorsions cognitives, le suicide comme seule possibilité de
réponse aux difficultés qu'il rencontre et éprouve.
2 : signes d'orientation et de diagnostic
8
̈ la crise suicidaire se traduit par des signes de rupture par
  rapport au comportement habituel de la personne, dont le
regroupement doit alerter l'entourage et  provoque une
assistance professionnelle.
̈ Il peut s'agir de signes manifestes, tels :
Ø la manifestation explicite d'idées et d'intentions
suicidaires par le discours ("je veux mourir", "je n'en peux
plus", "je voudrais partir...", etc.) ou sous forme de textes,
de dessins, chez les enfants en particulier.
Ø l'expression de la crise psychique dans les attitudes, le
comportement, les relations interpersonnelles : la personne a
un visage triste, douloureux ou inexpressif ; elle peut
paraître étrangement absente ; on peut noter un changement de
comportement avec l'entourage, un désintérêt ou l'abandon des
centres d'intérêt habituels, des décisions irréfléchies,
parfois illogiques ou peu compréhensibles, ; une consommation
et un recours inhabituel ou excessifs aux médicaments, à
l'alcool, aux drogues ; un repli sur soi, une anxiété, une
irritabilité, un désinvestissement inhabituels.
Ø des distorsions cognitives : elles traduisent le fait que la
personne ne perçoit et n'analyse plus de façon réaliste et
objective les événements extérieurs ou ses propres capacités
à faire face : elle présente une image altérée et dévalorisée
d'elle-même, se sent impuissante à surmonter ses émotions et
à affronter les événements de sa vie. Ce sentiment peut
confiner au désespoir, à une vision cynique et désabusée
d'elle-même et d'autrui, une réduction du sens des valeurs,
un sentiment de constriction psychique.
Ø des "comportement de départ" à forte valeur d'orientation
doivent être activement recherchés et attirer l'attention :
la recherche soudaine d'une arme à feu, le don d'effets
personnels investis d'une valeur affective, la rédaction de
lettres aux proches ou d'un testament, en sont des exemples.
̈
Les signes d'alerte peuvent varier selon l'âge :
Ø chez l'enfant, la crise psychique sera peu verbalisée et
s'exprimera plutôt sous la forme de dessins traduisant des
préoccupations pour la mort, par la survenue de plaintes
somatiques, des blessures à répétition, une hyperactivité,
des troubles du sommeil, une tendance à l'isolement; des
troubles des apprentissages ; une réduction des activités
ludiques et une tendance à devenir le "souffre-douleur"
d'autrui... Des bouleversements familiaux (décès, maladie,
séparation...) la maltraitance ou les carences affectives sont
des facteurs de vulnérabilité qui doivent être recherchés.
9
Ø chez l'adolescent, l'expression répétitive  d'une intentionnalité suicidaire est un
motif suffisant
d'intervention. Cependant, il faut également être attentif à
un fléchissement inattendu des résultats scolaires, la
survenue des conduites déviantes, de prise inconsidérée de
risques ou de conduites addictives ; des fugues et des
conduites violentes contre soi ou autrui ... Les ruptures
sentimentales, les échecs scolaires ou autres, les conflits
d'autorité, la solitude affective sont des facteurs de
vulnérabilité.
Ø chez l'adulte, la crise psychique peut se manifester par des
arrêts de travail à répétition, des consultations médicales
itératives pour douleurs ou fatigue, des conflits avec la
hiérarchie ou le conjoint, un sentiment d'incapacité,
d'inefficience ou d'inutilité dans le travail et les
relations sociales, etc. Les conflits professionnels ou
conjugaux, les maladies graves, la toxicomanie, les blessures
narcissiques,
l'émigration... sont des facteurs de vulnérabilité.
Ø chez la personne âgée : les idées suicidaires sont rarement
exprimées de façon explicite mais plutôt allusivement :
"laissez moi partir", "à quoi bon, je dérange tout le monde"...
La crise psychique doit être recherchée devant une perte
progressive d'intérêt pour les personnes et les activités
investies ; un refus de soin, des conduites anorexiques... Chez
le sujet âgé, la dépression, les maladies physiques -en
particulier celles qui génèrent handicap et douleurs-, les
changements d'environnements et le départ en institution
(hôpital, maison de retraite...), le décès du conjoint sont des
facteurs de vulnérabilité.
3 : Evaluation de la crise suicidaire
Une manière commode dévaluer les modalités et l'urgence des
interventions, préconisées par l'ANAES, consiste à décomposer et
analyser la menace suicidaire en trois composantes : les facteurs
de risque, l'urgence de la menace, la dangerosité du scénario
suicidaire. Cette méthode simple s'avère opérante pour les
professionnels de santé, mais aussi pour tous les intervenants de
"première ligne" susceptibles d'être confrontés à une menace
suicidaire : enseignants, travailleurs sociaux, personnels des
différentes administrations, bénévoles... Chacune de ces trois
dimensions : risque, urgence, dangerosité est évaluée séparément
selon trois degrés d'intensité : faible, moyen ou élevé.
̈
Les facteurs de risque suicidaire : RISQUE. En dehors des
facteurs de risque déjà mentionnés (âge, sexe, isolement social,
communication d'une intention suicidaire) il s'agit de la
10
présence actuelle ou dans troubles psychiatriques : les antécédents d'un ou
plusieurs
Ø antécédents familiaux et personnels de suicide : la moitié
des suicides (30 à 60 %) sont précédés d'une ou plusieurs TS.
Finalement, 10 % des suicidants parviennent à se suicider et,
chez eux, le risque relatif de suicide est multiplié part 40
par rapport à la population générale. On admet que,
globalement, le taux de suicide chez les suicidants augmente
de 1 % chaque année, au cours des dix premières années, la
première année étant celle à plus fort risque.
Ø
les maladies psychiatriques sévères, en particulier les
troubles de l'humeur, l'alcoolisme, les schizophrénies. Le
fait de présenter un trouble psychiatrique constitue un
important facteur de risque suicidaire, et ce d'autant plus
que la pathologie a nécessité une hospitalisation. Les études
fondées sur un suivi prospectif montrent que 10 à 15 % des
patients décèdent par suicide. Par ailleurs, 4 % des suicides
surviennent chez des patients hospitalisés en psychiatrie
(c'est à dire durant l'hospitalisation, lors d'une permission
ou dans les 48h suivant leur sortie
d'hôpital).
Comparativement à des sujets contrôles issus de la population
générale, le risque de suicide est de 6 à 22 fois supérieur
chez les sujets souffrant d'un trouble mental avéré.
Ø les études "par autopsie psychologique" réalisées aux Etats
Unis et en Europe du Nord (Angleterre, Suède, Finlande)
montrent l'existence d'un trouble psychiatrique chez plus de
90 % des suicidés. Les diagnostics les plus fréquemment
portés sont ceux de dépression (50 %), alcoolisme (30 %),
trouble de la personnalité (35 %), schizophrénie (6 %).
Ø la
comorbidité psychiatrique est importante chez
les
suicidés. Les troubles de la personnalité et les abus de
substances sont rarement les diagnostics principaux ou
exclusifs mais s'associent fréquemment à celui de dépression.
Ø Si l'existence d'un trouble psychiatrique est un facteur de
risque primordial, il n'est pas nécessairement un facteur
suffisant. C'est dans ces cas ,que les facteurs de
vulnérabilité et précipitants (événements de vie, inter
relations avec l'environnement familial ...) jouent un rôle
déterminant dans le passage à l'acte suicidaire. Dans la
semaine qui précède, on retrouve souvent de nombreux conflits
interpersonnels, de l'hostilité ou de la violence, et chez
les adolescentsdes conflits disciplinaires oudes
circonstances s'accompagnant
de forts sentiments de
déception, de rancœur, d'humiliation ou d'injustice.
Ø La présence actuelle d'un ou de facteur(s) de risque, leur
sommation permettent d'évaluer le degré d'intensité des
facteurs de risque
11
̈
L'urgence de la menace suicidaire : URGENCE
Ø deux éléments doivent être pris en compte : l'existence d'un
scénario suicidaire et l'absence pour le sujet d'une
alternative autre que le suicide.
Ø l'urgence doit être évaluée comme "faible" en l'absence d'un
scénario construit, "moyenne" si un scénario existe, mais que
sa date de réalisation est éloignée ou imprécise, "élevée"
s'il existe une planification précise ou une date arrêtée
pour les jours suivants.
̈
La dangerosité létale du moyen suicidaire : DANGEROSITE
Ø doivent être évaluées la dangerosité mortelle du moyen
considéré et son accessibilité : la personne peut-elle
facilement disposer -lors de l'évaluation- du moyen qu'elle
se propose d'utiliser ? Si l'accès au moyen est facile et/ou
immédiat, la dangerosité doit être évaluée comme "élevée",
l'intervention doit alors être immédiate et viser, en
priorité, à empêcher l'accès à ce moyen.
VII : PRENDRE EN CHARGE LA PERSONNE EN CRISE SUICIDAIRE
1 : aborder et interroger un sujet en crise suicidaire
̈ La rencontre doit pouvoir se dérouler en toute confidentialité,
    en face à face, dans un endroit calme et favorisant l'expression
    des affects. Il faut organiser le contexte de l'entretien au
   préalable, chaque fois que cela est possible.
̈ L'entretien doit être conduit de façon à la fois directive et
     empathique, laissant à la personne le temps de s'exprimer. Il
     n'est pas inutile de laisser le sujet pleurer ou exprimer son
    désespoir, son désarroi, ses frustrations ou sa colère. Les
      sujets en crise psychique sont souvent en proie à une souffrance
      intense et ne peuvent réfléchir ou s'exprimer de façon posée.
         L'entretien doit en premier lieu permettre de soutenir le sujet,
        établir une relation de confiance, mettre à jour sa souffrance
         et l'assurer qu'on le comprend.
̈ Si l'on suspecte une personne d'être en crise suicidaire, il
   faut l'interroger simplement et après un temps introductif,
   aborder directement le sujet d'éventuelles idées suicidaires.
̈ Le questionnement de l'intervenant doit se faire dans un style
  sobre, simple et direct, évitant les jugements de valeur et les
  périphrases, telles que "il me semble que...", "vous avez l'air
    de...".
12
̈
On peut procéder de façon interrogative : "avez-vous des idées
de suicide, envie de mourir ?"; on peut également utiliser le
mode affirmatif : ("vous êtes en colère n'est ce pas?") et
reformuler en résumant, à certains moments, la situation telle
qu'on l'analyse, en insistant toujours sur l'affectivité, les
sentiments de la personne : "si je comprends bien ce que vous me
dites, vous êtes très en colère parce que...").
2 : identifier protection l'existence
de facteurs précipitants
et de
̈ L'identification et l'évaluation de facteurs de vulnérabilité et
     de facteurs précipitants sont importants pour montrer à la
      personne que l'on comprend sa souffrance, pour évaluer si elle a
      envisagé des alternatives possibles et comment elle y réagit,
       pour juger des ressources psychologiques dont elle peut encore
      disposer.
̈ L'entretien doit permettre d'identifier d'éventuelles sources de
   soutien dans l'entourage et apprécier comment la personne en
   crise les perçoit. On peut recenser les intervenants déjà
     impliqués ou possibles, relever leurs coordonnées et proposer de
      les contacter et de les informer.
̈ La capacité de coopération de la personne est importante
    évaluer pour juger de l'urgence d'une intervention.
à
3 : distinguer entre crise psycho-sociale et crise en rapport
avec un trouble mental
La situation n'est évidemment pas la même si la menace suicidaire
est en relation avec une pathologie psychiatrique manifeste, ou si
elle est sous-tendue par une crise psycho-sociale. La prise en
charge d'un trouble psychiatrique est évidemment prioritaire qunad
elle existe et justifie alors souvent une hospitalisation. En
revanche, dans certains cas, l'exploration du contexte de vie du
sujet permet d'identifier la nature psycho-sociale de la crise et
d'analyser les circonstances qui conduisent la personne à vouloir
mourir. Cette distinction permet de juger des capacités de la
personne à relativiser sa situation et de la possibilité, pour
l'intervenant, de réduire la tension psychique. Elle permet
d'orienter la prise en charge et les interventions proposées.
4 : proposer une orientation et intervenir
̈
Un traitement médicamenteux symptomatique peut être proposé en
cas de souffrance majeure persistante, d'agitation irrépressible
et pour permettre la poursuite d'une prise en charge adéquate.
Dans l'immédiat, un traitement anxiolytique et/ou sédatif peut
13
être prescrit. Un traitement de fond ne doit être entrepris
qu'en hospitalisation, si elle est nécessaire).
̈ L'hospitalisation s'impose si l'urgence est élevée, si le
    suicide est planifié, les moyens mortels disponibles, si le
    sujet est "froid" et coupé de ses émotions, ou impulsif, s'il
     refuse toute coopération ou présente d'importants troubles du
      jugement. Une hospitalisation sans consentement (Hospitalisation
     à la Demande d'un Tiers : HDT) peut être nécessaire, en
       l'absence de coopération du sujet, on doit cependant toujours
       expliquer à la personne les raisons conduisant à cette décision
         et son caractère temporaire. L'hospitalisation, qu'elle soit
         réalisée en accord avec la personne ou sous contrainte, a pour
          but de protéger la vie du sujet, de mettre temporairement à
           distance les situations ayant précipité l'état actuel de crise
             suicidaire , d'établir une relation de confia de qualité
              suffisante et réévaluer plus finement ultérieurement, l'état
                 psychiatrique et/ou le contexte d'existence de la personne.
                L'ANAES recommande l'hospitalisation systématique pendant 48
                heures au moins de tout adolescent suicidant. Un patient
               suicidaire
              présentant
              des
             signes
            d'intoxication
           (alcool,
          psychotropes... ) doit être maintenu au service des urgences
            jusqu'à la disparition des signes d'intoxication et une nouvelle
            évaluation clinique.
̈ Surveillance d'un patient hospitalisé : les suicides en milieu
   hospitalier représentent 5 % des suicides ; l'hospitalisation
   d'un patient suicidant n'est donc pas à elle seule, une mesure
   suffisante pour éviter un passage à l'acte et il est
    indispensable d'évaluer la potentialité suicidaire également
      chez les patients hospitalisés. Deux profils cliniques distincts
      sont retrouvés dans les études :
Ø en hôpital général, il s'agit de personnes âgées de la
soixantaine, atteints de maladies chroniques et de cancers,
Ø en service de psychiatrie, il s'agit en général de sujets
jeunes, schizophrènes ou dépressifs. Le suicide survient
alors en début de séjour ou avant une sortie non désirée ou
redoutée par le patient.
Certaines précautions peuvent être prises consistant à limiter
l'accès à des moyens mortels, en particulier la défenestration et
la pendaison : ouverture limitée des fenêtres, suppression des
moyens d'appui résistant au poids du sujet et permettant une
pendaison
:
crochets, tringles
à rideaux, poignées...
La vérification des effets personnels de la personne, en sa présence
et après avoir recherché son accord, permet également de
neutraliser certains moyens : couteaux, ceinture, médicaments,
etc. Si la situation l'exige, le patient devra être installé dans
une chambre proche du local de soins et une surveillance
rapprochée devra être prescrite. A l'hôpital, les périodes de
changement (début ou fin d'hospitalisation, transfert dans une
14
autre chambre ou unité, absence du médecin référent habituel...)
sont des périodes où le risque est le plus élevé.
̈ Prise en charge ambulatoire : si l'évaluation de la menace
   suicidaire est moyenne ou faible, une prise en charge
  ambulatoire peut être proposée, à condition de s'assurer d'un
    soutien rapproché : coopération du sujet, entourage proche et
     disponible, nouvel entretien programmé et accepté avec la
      personne.
̈ Prise en charge psychologique et suivi. Que le patient soit
  hospitalisé ou non, le but principal de la prise en charge d'un
  sujet en crise suicidaire consiste à définir et mettre en place
   des alternatives valables au projet suicidaire. L'évaluation du
   ou des facteurs précipitants, l'analyse de la manière dont la
    personne perçoit la crise actuelle, le soutien dont elle
    dispose, ses capacités personnelles à mobiliser ses propres
     ressources adaptatives vont aider à construire ces alternatives.
     C'est pourquoi, l'entretien doit également permettre de repérer
      les éléments positifs de sa vie et de sa personnalité, même si
         elle n'est pas toujours capable de les percevoir êlle même.
5 : Suivi et évaluation
Le suivi doit être réfléchi et organisé pas à pas, dès le début de
la prise en charge et assurer la permanence et la continuité de la
prise en charge. En fonction des besoins de la personne et avec sa
collaboration,
des ressources adéquates
et effectivement
accessibles seront recherchées et sollicitées dans l'entourage du
sujet ou au niveau institutionnel. Il faut planifier pas à pas des
démarches simples : téléphoner à un proche, au médecin traitant
habituel, faire intervenir l'assistante sociale ou aider à la
réalisation de telle ou telle démarche.
L'intervenant doit s'assurer personnellement
jalons aient effectivement été mis en place.
que ces relais
et
Une réévaluation de la situation après quelques jours est toujours
souhaitable : elle permet à la personne de sa fixer des échéances
pragmatiques et atteignables. On considère que, même chez une
personne sans facteur de risque primaire, une vigilance de
l'entourage est nécessaire dans les douze mois suivant une crise
suicidaire ou une tentative de suicide.
VIII : PREVENTION DU SUICIDE
1 : l'impossible prédiction du suicide
L'identification de plus en plus précise et étendue de facteurs de
risque suicidaire ne permet cependant pas de pouvoir prédire un
suicide. Si les différents facteurs de risque ont une utilité en
pratique clinique, leur connaissance permet d'envisager deux
15
catégories d'actions préventives : l'une vise à mieux traiter
certains facteurs de risques curables,
tels les troubles
psychiatriques, en particulier les dépressions, l'autre consiste à
identifier des populations à haut risque suicidaire, de manière à
leur appliquer des mesures préventives. La rareté statistique du
suicide fait que, dans ces populations à risque, la "prédiction"
du suicide s'accompagne d'un nombre très élevé de faux positifs.
Il faut donc limiter cette prévention à des mesures peu
contraignantes, tant sur le plan individuel que sur le plan
économique, si l'on ne veut pas voir leur coût et leurs
inconvénients excéder les bénéfices qu'on peut en attendre.
2 : la nécessaire prévention médicale
Quatre types d'interventions médicales peuvent cependant permettre
de prévenir utilement le suicide :
̈
̈
̈
̈
le repérage et l'intervention lors de situations de crise
suicidaire
la prise en charge des suicidants
l'amélioration du diagnostic et du traitement des troubles
mentaux, en particulier des dépressions
la prévention du suicide auprès des sujets à hauts risques que
sont les malades hospitalisés en psychiatrie.
Les deux premières : repérage et intervention lors de situations
de crise suicidaire et la prise en charge des suicidants ont fait
l'objet, en France de conférences de consensus, soutenues par
l'ANAES (cf. bibliographie).
BIBLIOGRAPHIE
Pour en savoir plus :
1. Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé
(ANAES) : Prise en charge hospitalière des adolescents après une
tentative de suicide. Recommandations pour la pratique. Novembre
1998. Texte long disponible sur demande à l'ANAES et par
internet (www.anaes.fr)
2. Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé
(ANAES) : La crise suicidaire : reconnaître et prendre en
charge. Octobre 2000. Texte long et recommandations disponibles
sur demande à l'ANAES et par internet (www.anaes.fr)
3. HARDY P., La prévention du suicide. Rôle des praticiens
différentes structures de soins. DOIN Editeurs, Paris 1997
16
et
4. WALTER M., KERMARREC I., Idées ou conduites suicidaires :
orientation diagnostique et conduite à tenir en situation
d'urgence, Revue du Praticien, 1999, 49 : 1685-1690
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