Il existe actuellement plusieurs agents pharmacologiques qui ont prouvé leur efficacité dans l’aide à l’arrêt du tabac : nicotine (patch, gomme, pastille subliguale, spray nasal, inhaleur), inhibiteurs de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline (bupropion, nortriptyline). Nous n’aborderons ici que les techniques comportementales et cognitives qui ont été développées dans le traitement des addictions, et, plus particulièrement, du tabagisme.

Les techniques actuelles de thérapie cognitivo-comportementale appliquées au tabagisme ont essentiellement pour objectif l’apprentissage de stratégies permettant de faire face aux situations à haut risque, aux envies de fumer, éventuellement à un faux pas. La connaissance, puis la maîtrise de ces stratégies ont pour effet d’augmenter la confiance que le sujet a dans ses capacités à atteindre son objectif.

Le style relationnel adopté par les thérapeutes cognitivo-comportementaux est très éloigné du style médecin-malade classique, volontiers autoritaire ou condescendant. On parle d’alliance thérapeutique, de recherche en commun de stratégies adaptées au cas particulier du patient, qui lui permettront d’augmenter ses chances de réussite. Ainsi, le thérapeute cognitivo-comportementaliste s’efforce de toujours mettre en avant les aspects positifs du comportement du patient, en insistant sur les progrès, pour ensuite aborder, non pas ce qui est négatif, mais ce qui pourrait être amélioré.

Selon le groupe de travail sur la dépendance nicotinique de l’American Psychiatry Association (2), les thérapies cognitivo-comportementales multiplient en général par deux le taux d’abstinence tabagique six mois après l’arrêt, par rapport aux groupes contrôle (1,3).

Le programme de thérapie cognitivo-comportementale que nous décrivons dans cet article s’inspire largement de plusieurs sources (4-10).

EVALUATION DU FUMEUR

Facteurs physiologiques. Après avoir décrit le comportement par le nombre de cigarettes par jour, il est nécessaire d’évaluer l’importance de la dépendance physiologique : recherche de l’apparition de symptômes de sevrage (tableau I) après privation de tabac, test de dépendance nicotinique de Fagerström (tableau II).

Facteurs psychologiques. Motivation à l’arrêt, croyances et cognitions liées au tabac, efficacité personnelle (la confiance du sujet en sa capacité à contrôler son comportement), capacités d’auto-contrôle, facteurs déclenchant le comportement tabagique, cigarettes les plus et les moins importantes, support social, comorbidité psychiatrique et addictive.

Il est très utile de porter une attention particulière aux précédentes tentatives d’arrêt du tabac : quels sont les éléments qui ont aidé, et quelles ont été les difficultés rencontrées ? Dans quelles circonstances se sont produites les reprises du tabagisme et quelles cognitions ont précipité la rechute ?

Enfin, il est souvent utile de demander un relevé d’auto-observation sur quelques jours, indiquant pour chaque cigarette, l’horaire, et le événements liés, qui peuvent être d’ordre émotionnel et environnemental. LES SITUATIONS A HAUT RISQUE

Après l’arrêt du tabac, le risque d’être confronté à une envie de fumer ou d’être amené à prendre une cigarette n’est pas constant : il y a des périodes à faible risque (par exemple au cours d’une activité physique) et des situations à plus haut risque. Ces situations à haut risque peuvent être liées à l’environnement : repas, alcool, fumeur, fêtes. Elles peuvent également être liées à des émotions négatives : colère, tristesse, ennui... Enfin, elles peuvent être liées à des situations moins habituelles, spécifiques à l’individu, chez qui un véritable conditionnement se sera constitué au fil de la carrière de fumeur, entre un stimulus et le comportement de fumer. Ainsi, les situations déclenchantes les plus fréquemment rencontrées sont la consommation de café, les coups de téléphone, l’installation dans sa voiture, certaines routines au travail ou à la maison, la sortie du chien… Restez vigilant !